Informationen für Zuweisende

Strukturierte Bewegungstherapie bei Patientinnen und Patienten mit Krebserkrankungen ist heute in wichtigen internationalen Leitlinien verankert. Dazu zählen unter anderem die ESMO Express Update Guideline für das lokalisierte Kolonkarzinom, die ESMO Guideline for Cancer-related Fatigue, die ASCO-Leitlinie «Exercise, Diet, and Weight Management During Cancer Treatment» sowie die ACSM-Konsensusleitlinie «Exercise Guidelines for Cancer Survivors». Sie empfehlen körperliche Aktivität als integralen Bestandteil der onkologischen Behandlung und Nachsorge, sowohl während als auch nach der onkologischen Therapie.

Onkologische Bewegungstherapie ist bei therapiebedingten Nebenwirkungen indiziert, die körperliche Funktion, Lebensqualität oder psychische Gesundheit beeinträchtigen. Als primäre Behandlungsindikationen gelten:

• Muskelschwund und Muskelschwäche
• beeinträchtigte Knochengesundheit und beeinträchtigter Knochenstoffwechsel, auch bei jungen Patientinnen und Patienten
• Aromatase-Inhibitor-induzierte muskuloskelettale Beschwerden
• beeinträchtigte Arm- und Schulterfunktion nach Mastektomie
• beeinträchtigtes Gleichgewicht und/oder erhöhte Sturzgefahr
• reduzierte kardiorespiratorische Belastbarkeit
• Dyspnoe
• Zunahme des Körpergewichts
• CIPN-Symptome, also chemotherapieinduzierte periphere Neuropathie
• chemotherapieinduzierte kognitive Dysfunktion («Chemo-Brain»)
• Schmerzen
• Fatigue
• Angst und depressive Symptome
• Schlafstörungen
• Lymphödem
• beeinträchtigte Rollen- und Sozialfunktion

Mehrere systematische Reviews zeigen konsistent, dass aerobes Training und Krafttraining während einer Chemotherapie und/oder Radiotherapie nicht mit einer erhöhten Rate unerwünschter Ereignisse assoziiert sind (1). Auch bei Patientinnen und Patienten mit hämatologischen Malignomen und bestehender Thrombozytopenie konnte gezeigt werden, dass körperliches Training sicher und praktikabel ist, sofern spezifische hämatologische Grenzwerte berücksichtigt werden (2). Diese Grenzwerte sind im CMCS-Sicherheitskonzept berücksichtigt und werden im Rahmen der CMCS-Weiterbildung geschult.

(1) Quellen:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jso.27845
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29936624/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41527116/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10010758/

(2) Quelle:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32075567/

Ossäre Metastasen sind keine absolute Kontraindikation für therapeutisches Training. Sie erfordern jedoch eine differenzierte klinische Beurteilung und die Begleitung durch spezialisiert ausgebildete Fachpersonen. Dies ist im CMCS-Netzwerk gewährleistet.

Gemäss internationalem Expertenkonsensus sind vor Trainingsbeginn folgende Faktoren zu beurteilen:

• Lokalisation und Ausdehnung der Metastasen, axiales oder appendikuläres Skelett
• strukturelle Stabilität des betroffenen Knochens; bei drohender oder bestehender pathologischer Fraktur gilt Training als kontraindiziert
• Schmerzintensität als klinischer Risikoindikator
• Art der laufenden Systemtherapie, zum Beispiel Bisphosphonate oder Denosumab

Bei stabilen ossären Metastasen ist moderat dosiertes Kraft- und Ausdauertraining nicht nur sicher, sondern klinisch indiziert. Es kann knochenstabilisierend und schmerzlindernd wirken und dazu beitragen, die funktionelle Kapazität zu erhalten.

Entscheidend ist die fachkundige Supervision. Nur mit onkologisch-physiotherapeutischer Expertise lassen sich Belastungsgrenzen korrekt einschätzen, Trainingsdosierungen sicher anpassen und Warnsignale frühzeitig erkennen. Eigenständiges Training ohne fachkundige Begleitung ist bei ossären Metastasen nicht zu empfehlen.

Auch bei fortgeschrittener Krebserkrankung ist therapeutisches Training klinisch sicher und durchführbar, sofern es individuell angepasst und fachkundig begleitet wird.

Eine systematische Review zeigt, dass Bewegungstherapie bei Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung in der überwiegenden Mehrheit der Studien sicher und praktikabel war (1). Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse, die direkt auf das Training zurückzuführen waren, traten nicht gehäuft auf. Gleichzeitig zeigten sich klinisch relevante Verbesserungen bei:

• Fatigue und allgemeiner Erschöpfung
• kardiorespiratorischer Belastbarkeit
• Lebensqualität und psychischem Wohlbefinden
• körperlicher Funktionsfähigkeit im Alltag

Zu berücksichtigen sind klinische Risikofaktoren wie Zytopenien, Koagulopathien, kardiale Komorbiditäten oder instabile Schmerzverläufe. Sie können eine angepasste Trainingsdosierung erforderlich machen. Zudem ist die Erkennung onkologischer Notfälle zentral.

Hier liegt die Stärke des CMCS-Ansatzes: Die Begleitung durch speziell ausgebildete Physiotherapeutinnen und -therapeuten mit onkologischer Expertise stellt sicher, dass auch Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung sicher und wirksam trainieren können.

(1) Quelle:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8430671/

Die Präskription der CMCS-Bewegungstherapie wird massgeblich durch den sogenannten «Treatment Status» bestimmt, also durch die jeweilige Behandlungsphase.

Der Treatment Status ist ein zentrales Konzept des CMCS-Therapiemodells. Er berücksichtigt zwei Dimensionen:

• Art der onkologischen Therapie, zum Beispiel Operation, Bestrahlung, Chemotherapie oder Hormontherapie
• Timing der Therapie, also ob die Behandlung bevorsteht, aktuell läuft oder bereits abgeschlossen ist

Diese Kombination ist entscheidend für die individuelle Trainingspräskription. Konkrete Beispiele:

• Neurotoxische Chemotherapie, zum Beispiel Taxane oder Vinca-Alkaloide: sensomotorisches Training zur Prävention oder Linderung einer chemotherapieinduzierten peripheren Neuropathie (CIPN)
• Nach Abschluss einer Anthrazyklin-Therapie: aerobes Ausdauertraining zur Wiederherstellung der kardiopulmonalen Belastbarkeit
• Laufende Therapie mit Aromatase-Inhibitoren, zum Beispiel Letrozol, Exemestan oder Anastrozol: Krafttraining zur Reduktion von Arthralgien und zur Prävention von Muskelschwund
• Nach Mastektomie oder Lungenresektion: ROM-Training zur Wiederherstellung der Schulterfunktion

Durch die systematische Erhebung des Treatment Status in der Erstkonsultation stellt das CMCS-Konzept sicher, dass jede Patientin und jeder Patient das therapeutisch passende Training zum richtigen Zeitpunkt erhält: präzise dosiert und evidenzbasiert.

Die Zuweisung zur CMCS-Bewegungstherapie erfolgt über die offizielle Physiotherapieverordnung für CMCS, die hier als PDF heruntergeladen werden kann. Das Formular ist evidenzbasiert aufgebaut und umfasst zwei Hauptangaben:

1. Zuweisungsindikationen (Pflichtangabe)
   Die zuweisende Ärztin oder der zuweisende Arzt gibt die relevanten therapiebedingten Nebenwirkungen an. Dafür muss mindestens eine Zuweisungsindikation angekreuzt werden. Für jede aufgeführte Zuweisungsindikation liegt Evidenz auf dem Niveau einer Metaanalyse oder einer internationalen Leitlinie vor. Je mehr Indikationen angegeben werden, desto präziser kann das Therapieprogramm auf die individuellen Bedürfnisse der Patientin oder des Patienten ausgerichtet werden.
2. Sicherheitsrelevante klinische Angaben
   Folgende Aspekte sind gesondert zu kennzeichnen, da sie das Sicherheitskonzept der Therapie direkt beeinflussen
   • fortgeschrittene Erkrankung
   • Myelosuppression, zum Beispiel Thrombozytopenie, Neutropenie
   • ossäre Fragilität (Osteoporose, Osteolysen, Knochenmetastasen)

Sind diese Punkte in der Verordnung angegeben, passt die CMCS-Therapeutin oder der CMCS-Therapeut das Trainingsprogramm in der Übungsauswahl und dem Sicherheitsprotokoll entsprechend an.

Die Kostenübernahme der CMCS-Bewegungstherapie erfolgt über die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) im Rahmen der physiotherapeutischen Leistungsabrechnung.

Grundlage ist die offizielle Physiotherapieverordnung für CMCS. Auf Basis dieser Verordnung reicht die CMCS-Therapeutin oder der CMCS-Therapeut einen Antrag für Kostengutsprache beim zuständigen Versicherer der Patientin oder des Patienten ein.

Der Antrag umfasst 36 Einzelphysiotherapie-Sessionen und wird in der Regel durch den Versicherer genehmigt. Die Kostenübernahme ist damit für die grosse Mehrheit der Patientinnen und Patienten gesichert, sofern eine gültige ärztliche Verordnung vorliegt und die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind.